Pengajuan Legalisasi Ijazah | PTSP MAN Kota Blitar

Bagian 1

Data Pemilik Ijazah

Isi persis seperti yang tercantum pada ijazah.

Nama Lengkap *

NISN *

Masukkan 10 digit NISN.

Nomor Ijazah *

Tahun Lulus *

Tanggal Lahir *

NIS (opsional)

Tempat Lahir (opsional)

Bagian 2

Siapa yang Mengajukan?

Pemilik ijazah sendiri Saya mengajukan legalisasi untuk ijazah saya sendiri. Orang lain / penerima kuasa Permohonan diajukan atau diselesaikan melalui pihak yang diberi kuasa.

Data di bawah adalah data penerima kuasa. Kontak dan domisili pada Bagian 3 tetap milik pemilik ijazah.

Nama Penerima Kuasa *

Hubungan dengan Pemilik *

No. HP Penerima Kuasa *

Email Penerima Kuasa (opsional)

Surat Kuasa * PDF/JPG/JPEG/PNG, maksimal 5 MB.

Identitas Penerima Kuasa * Digunakan untuk pemeriksaan petugas.

Bagian 3

Kontak & Domisili Pemilik Ijazah

Bagian ini diisi dengan kontak dan domisili pemilik ijazah. Data domisili digunakan untuk membantu menentukan jalur layanan.

No. HP / WhatsApp Pemilik Ijazah *

Email Pemilik Ijazah (opsional)

Kota / Kabupaten Domisili Pemilik Ijazah *

Provinsi Domisili Pemilik Ijazah *

Notifikasi status permohonan dikirim kepada *

Domisili yang dipakai untuk penentuan jalur layanan tetap domisili pemilik ijazah, bukan domisili penerima kuasa.

Bagian 4

Keperluan Legalisasi

Keperluan *

Jumlah Fotokopi *

Jelaskan Keperluan Lainnya *

Keterangan Tambahan (opsional)

Bagian 5

Kondisi Ijazah Asli

Ijazah asli tersedia Dokumen asli masih tersedia dan dapat diverifikasi. Tidak tersedia / ada kondisi khusus Misalnya hilang, rusak berat, atau dokumen berada di tempat lain.

Apakah ijazah asli dapat dibawa ke MAN Kota Blitar?

Kondisi / Alasan *

Penjelasan Kondisi *

Bagian 6

Cara Penyelesaian yang Diharapkan

Pilihan ini merupakan preferensi. Jalur akhir baru ditentukan setelah verifikasi petugas.

Saya dapat datang ke PTSP MAN Kota Blitar Saya ingin cukup datang satu kali setelah berkas dinyatakan siap Berkas diperiksa lebih dahulu sebelum saya datang. Akan diwakilkan oleh penerima kuasa Data dan dokumen kuasa akan diverifikasi oleh petugas. Saya berada di luar kota dan ingin mengajukan layanan jarak jauh Permohonan khusus; tidak otomatis disetujui.

Layanan jarak jauh hanya merupakan permohonan. Persetujuan tetap dilakukan setelah verifikasi oleh petugas/pejabat yang berwenang.

Alasan Memerlukan Layanan Jarak Jauh *

Bagian 7

Dokumen Pendukung

Scan / Foto Ijazah * PDF/JPG/JPEG/PNG, maksimal 5 MB. Dokumen ini hanya digunakan untuk pemeriksaan awal.

Bagian 8

Pernyataan Pemohon

Saya menyatakan data dan dokumen yang saya sampaikan benar dan berkaitan dengan permohonan ini. Saya memahami bahwa pengajuan online tidak berarti legalisasi otomatis disetujui. Saya bersedia mengikuti proses verifikasi yang ditentukan MAN Kota Blitar.

Setelah dikirim, status awal adalah Permohonan Diterima / Menunggu Verifikasi Awal. Sistem tidak otomatis menyatakan ijazah sah.